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  • Writer's pictureDaniel Romero-Alvarez

¿Dónde están los rurales?

Updated: Sep 28, 2023

Luego de estudiar aproximadamente seis años en la facultad de medicina, es obligatorio realizar el año de servicio rural para ejercer como médico o médica en el Ecuador. Los recién graduados son sorteados a trabajar en centros del Ministerio de Salud Pública (MSP) en diferentes regiones del país. En teoría, los médicos emergentes son enviados a comunidades rurales, es decir, a sectores de la población no-urbanos. La ambigüedad de la última oración responde a la subjetividad de la misma, lo urbano y lo rural carecen de definiciones concretas en el Ecuador y en el mundo.

Quito, Pichincha y San Miguel de Borbón, Esmeraldas
Urbanidad y ruralidad carecen de definición formal. Quito, Pichincha a la izquierda es claramente urbana, mientras que San Miguel de Borbón, Esmeraldas es claramente rural. Fotos por: Daniel Romero-Alvarez

El año de servicio rural apareció en 1970 y careció de una legislación específica hasta 1991. En teoría, fue propuesto para dar soporte al nivel primario de salud. Como no podría ser de otro modo, la salud se clasifica en niveles de atención puesto que es distinto resolver una gripe de un transplante de corazón. El nivel primario responde a todas las patologías que pueden ser controladas con medicación básica y que pueden prevenirse. El secundario implica hospitalización y enfermedades más complejas, y el nivel terciario implica la realización de procedimientos de alta especialización como una cirugía de tumor cerebral. Los tres niveles funcionan como una pirámide, la mayoría de atenciones deberían concentrarse en el primer nivel puesto que son comunes y sencillas, mientras que muy pocas deberían ser atendidas en el tercer nivel, así los recursos—humanos, económicos y sanitarios—se aprovechan al máximo y se optimiza la salud del pueblo. Un mundo feliz.


Apoyando al primer nivel de salud, el año de medicatura rural responde a las necesidades de las comunidades que carecen de acceso al nivel secundario de salud. Obviamente, la infraestructura necesaria para mantener un hospital es mayor que la que se necesita para mantener un centro de salud y por lo tanto hay más centros de atención primaria, mismos que están distribuidos en los lugares donde más se los necesita. En este contexto, los médico y las médicas rurales son baluartes de la medicina preventiva e incentivan el desarrollo de sus comunidades funcionando como guías y centros de diagnóstico y derivación hacia otros niveles de salud. Un mundo super feliz.


Entonces, existe la base de datos del registro estadístico de actividades de salud o RAS. Se la construye anualmente en coordinación con el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, el INEC. Aquí, se recoge información como el tipo de centro de salud (primario, secundario, terciario), el número de médicas, enfermeros, dentistas, y por supuesto el número de rurales. Habíamos escuchado ‘rumores’ de que algunos médicos y médicas rurales encontraban agujeros en el reglamento para evitar ir a lugares recónditos del país. Justificable. La formación médica te prepara muy poco para una aproximación comunitaria o preventiva. Te prepara con un enfoque de especialización con recursos que solo se encuentran en hospitales, o sea secundarios. Además, factores como la lejanía, accesibilidad, peligrosidad, entre otros, hacían a varios desistir de ir a Taisha en Morona Santiago y mejor quedarse en Cuenca en Azuay. También, cuentan las leyendas que los médicos rurales cumplen funciones administrativas—como ser repentinamente director del centro de salud—para las que, ni están preparados, ni son remunerados.


Cuando los médicos y médicas son sorteados para elegir una plaza de servicio rural, su capacidad de selección depende de seis categorías. La primera tiene todas las plazas disponibles para escoger, a la última usualmente le quedan las plazas de Shushufindi en Sucumbíos o Balzar en Guayas. Para acceder a las diferentes categorías existe un sistema de puntos que funciona de acuerdo a reglas publicadas en la página del MSP. Por ejemplo, si un médico pertenece al 10% de mejores egresados (=7) y está a cargo de un niño de 0 a 11 años (=4) tiene un total de 12 puntos y pertenece a la categoría uno, puede elegir primero: ¡Nos quedamos en Quito!. Por el contrario, si una médica es soltera y carece de responsabilidades maternas tendrá cero puntos y por ende se va a la sexta categoría y elige al último: ¡Nos fuimos a Borbón! Un detalle más, el MSP solo comparte la lista de plazas disponibles UN DÍA ANTES del sorteo.


Usando la base del RAS, contamos el número de rurales a nivel cantonal para 2015 y para 2019, los analizamos y encontramos el mismo patrón en ambos años, así que hablaré de los resultados del 2019. En este año se registraron un total de 1,237 rurales de los cuales el 48% (n=592) estaban concentrados en Quito (n=304), Guayaquil (n=228) y Cuenca (n=60). De este total de rurales, el 12% (n=153) estaban en centros de salud pertenecientes al nivel de atención primaria, el 67.9% (n=840) en el nivel de atención secundaria y el 19.7% (n=244) en el nivel de atención terciaria. Recordemos, en teoría ningún rural debería estar en centros de atención terciaria. Luego, estimamos la cantidad de población rural en cada cantón y examinamos los 30 cantones con la mayor cantidad de población rural del Ecuador y contamos el número de rurales ¿Habían muchos no cierto? De los 30 cantones con más de 80% de población rural, 14 tenían cero rurales, 11 tenían un rural y 5 tenían dos rurales.


Distribución de los médico/as rurales en 2019
Distribución de los médico/as rurales en 2019 de acuerdo al tipo de centro de salud. Imagen modificada de la publicación de Romero-Alvarez et al. 2023.

De estos resultados, fue particularmente alarmante descubrir que SOLO EL DOCE POR CIENTO estaban en el nivel de atención primaria. Según nuestros resultados, el año de servicio rural es más mito que realidad. Quizás el mito—rurales recién graduados peleando en centros de salud inaccesibles en los confines del país, solos, usando su creatividad para sacar adelante a su comunidad—es perpetuado por los 12% que en efecto lo viven y a los que en efecto se les entrevista. Pero, al parecer, el 88% de rurales está respaldado por un personal en un hospital básico o general, relativamente cerca a un centro urbano y potencialmente bastante alejado de un área rural.


En nuestro estudio, reportamos 16 cantones que podrían beneficiarse inmediatamente de una reasignación de los médico/as rurales, la mayoría en la provincia del Guayas. Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que una revisión de la distribución de rurales podría beneficiar a todo el país, por ejemplo, cantones con población 100% urbana pueden llegar a tener hasta tres rurales como sucedió en 2019 para el cantón de La Libertad en la provincia de Santa Elena.


Personalmente estoy cerca de reconciliarme con la idea de que las publicaciones científicas se tardan bastante en influir en la sociedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se tardó CASI DOS AÑOS (nótese la indignación en las mayúsculas) en declarar que la pandemia por enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19) es de transmisión netamente respiratoria, algo que se sugirió desde etapas tempranas de la epidemia. Lamentablemente, la salud de la población responde a procesos políticos y en el embrollo del poder poco interesa el bienestar del individuo. En nuestro artículo compartimos bases de datos, mapas dinámicos y una infografía en español, con la idea de facilitar una posible aplicación de los resultados obtenidos. Para esto, alguien tiene que mirarlos, entenderlos, sugerirlos y aplicarlos, esto son, por lo menos, unos 150 ‘Quipux’(?)… Los hallazgos encontrados, con sus respectivas limitaciones, están publicados y quedan a disposición del lector, del médico, del ministro, del mundo. A pesar de lo que implica, en el fondo, siempre está ardiendo la llamita de la esperanza.


Así que, ¿dónde están los rurales? En los hospitales, en los centros urbanos, acompañados, aprendiendo, lo que está buenísimo. La salud dista de ser un campo de entrenamiento en el que prima la experimentación. Lo que falta es cambiar el discurso, reemplazar el mito por la realidad. El mito es un deleite estético y es útil para alimentar los sueños, pero poco funcional para prevenir la diabetes, asistir un parto, o evitar la desnutrición (¡Ay, ay la tristeza de la desnutrición en el Ecuador!). Abrazar la realidad es la única oportunidad para en serio mejorar.

Distribución espacial de los médico/as rurales en Ecuador a nivel cantonal en 2019
Distribución espacial de los médico/as rurales en Ecuador a nivel cantonal en 2019. Nótese que la mayoría están en Quito, Guayaquil y Cuenca. Imagen modificada del artículo de Romero-Alvarez et al. 2023.

PD: Este artículo se acompaña de una entrevista con Andrés ‘El Mono’ López que organizó Irene Torres. En la entrevista conversamos de estos hallazgos junto a Alisson Fernández, médica que para Diciembre 2023 concluirá su año de salud rural. Si escuchan la entrevista, nuestra conversación empieza en el minuto 30.

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